Anestesia em pacientes com risco de SARA em cirurgias de emergência

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A síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA), apesar de ter uma incidência baixa, é uma das complicações pulmonares pós-cirúrgicas severas, podendo evoluir para óbito em 40 a 50% dos casos.

Essa síndrome possui diversas causas e entre elas estão: contusão pulmonar, embolia gordurosa, transfusões de sangue maciça, trauma, sepse, broncoaspiração, entre outras. É caracterizada por falência respiratória com hipoxemia e diminuição da complacência pulmonar. Em exames de imagem aparece um parênquima pulmonar heterogênio.

Pacientes cirúrgicos com risco de desenvolver SARA devem ser identificados precocemente, antes do início do procedimento, e tratados de forma diferenciada: com ventilação pulmonar protetiva, controle hemodinâmico e analgesia adequada. Existem vários escores que determinam o grau de risco dos pacientes em desenvolver SARA, porém em situações de emergência nem sempre é possível fazer essa avaliação acadêmica. Devido a isso, nesses casos algumas condutas devem ser realizadas.

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Risco de SARA: como agir em cirurgias de emergência

Em relação à parte cirúrgica, quanto mais rápido e menos invasivo for o procedimento, maiores as chances de boa evolução do doente.

Em relação aos procedimentos anestésicos, estudos evidenciaram que anestesias regionais são mais bem indicadas que anestesias gerais, principalmente naqueles pacientes que já apresentam problemas pulmonares. Anestesia geral conjugada com anestesia regional também demonstrou grande valia na diminuição de complicações pulmonares pós-operatórias, principalmente por diminuir as doses de agentes inalatórios e opioides venosos.

Quando a anestesia geral é a única opção, esta deve ser realizada com alguns critérios protetivos. A intubação orotraqueal deve ser realizada da forma mais suave possível, evitando traumas e utilizando dispositivos facilitadores como videolaringoscópios e tubos de grosso calibre. Uma pré-oxigenação com FiO2 a 100%, com pressão de suporte de 10 cmH2O e PEEP de 5 cmH2O é sugerida. Durante a ventilação pulmonar é necessário usar formas de proteção pulmonar. Tanto a ventilação por volume, como por pressão são bem toleradas pelos pacientes críticos, não havendo grandes discrepâncias entre elas.

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O volume corrente deve ser baixo em torno de 6 mL/kg de peso predito. A pressão de platô deve ser mantida entre 15-35 cmH2O e ainda há controversas em relação ao PEEP. Alguns estudos não evidenciam diferença de resultados, sugerindo um PEEP alto (em torno de 15 cmH2O) apenas nos pacientes com com moderada a severa SARA.

O recrutamento alveolar deve ser realizado periodicamente sempre que houver alterações de parâmetros ventilatórios a fim de evitar atelectasias. A fração de oxigênio inspirado deve ser suficiente para manter uma saturação de oxigênio acima de 92% nos pacientes cirúrgicos com risco de SARA. Se houver hipoxemia durante o procedimento deve-se aumentar a fração de ejeção, a PEEP e ativar as manobras de recrutamento alveolar.

Reposição volêmica

Em relação à reposição volêmica, deve-se evitar a hiper-hidratação, pois ela contribui para maior incidência de SARA. A reposição de hemoderivados deve ser estabelecida quando a hemoglobina atingir valores abaixo de 7 g/dL. Albumina e vasopressores também devem ser administrados a fim de manter uma pressão arterial média em torno de 65-70 mmHg, suficiente para manter a perfusão tecidual.

Drogas e analgesia

Em relação às drogas utilizadas, os relaxantes musculares devem ser administrados com parcimônia uma vez que podem gerar recurarização no pós-operatório. Optar por relaxantes de meia vida curta e que apresentem reversores eficazes.

O uso de opioides também deve ser limitado a fim de não ocasionar retardo na extubação do paciente.

Pós-operatório

Os pacientes devem ser encaminhados no fim do procedimento a unidades fechadas de terapia intensiva (UTIs) e todos os cuidados descritos devem ser mantidos no pós-operatório, tanto em pacientes com risco de SARA como em pacientes já diagnosticados.

Monitorização constante e manutenção de parâmetros ventilatórios protetores são indispensáveis neste momento. Outros cuidados devem ser iniciados assim que possível, como manter o paciente com a cabeceira elevada, iniciar fisioterapia respiratória precoce, realizar toilete de vias aéreas frequentemente, analgesia opioide free e incentivar a espirometria e mobilização precoce.

Infecções pulmonares devem ser evitadas e, se presentes, diagnosticadas e tratadas precocemente. Os pacientes que já forem diagnosticados com SARA devem seguir o protocolo de tratamento internacional.

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Autor:

Referência bibliográfica:

  • Battaglini D; Robba C; Rocco PRM; Abreu MG; Pelos P; Bal L.Perioperative Anaesthetic Management of Patients With or at Risk of Acute Distress Respiratory Syndrome Undergoing Emergency Surgery.BMC Anesthesiol. 2019;19(153).



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