Retalho fasciocutâneo bilateral para reparação de defeito pós-complicação de tratamento neurocirúrgico de meningomielocele: relato de caso

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INTRODUÇÃO

A meningomielocele (MMGC) é uma desordem caracterizada pelo fechamento parcial do
tubo neural embrionário, decorrente da proliferação inadequada de células
ectodérmicas durante o segundo trimestre de gestação, deixando uma abertura na
coluna vertebral, com um saco dorsal contendo líquido e tecido nervoso no seu
interior. Essa abertura pode ocorrer em qualquer região da medula, mas 75% são de
localização lombossacral1. A incidência global
varia de 0,1 a 10 casos para cada mil nascidos vivos. A incidência mundial da
meningomielocele tem associação com regiões de baixo desenvolvimento socioeconômico,
como demonstrado pelo mapa de defeitos congênitos publicados pela Organização
Mundial da Saúde em 20032.

A etiologia dos defeitos do tubo neural é variável, envolvendo fatores genéticos e
ambientais. A deficiência de folato durante as primeiras semanas de gestação foi
implicada como um fator de risco. Há maior prevalência de casos em famílias que já
tenham alguma criança previamente acometida. A frequência varia em diferentes grupos
étnicos, predominando na raça branca e em indivíduos de classe social baixa3. O diagnóstico pré-natal foi facilitado pelos
novos métodos de imagem, trazendo consigo a possibilidade de intervenção cirúrgica
intraútero4.

O reparo do defeito, nesses pacientes, baseia-se em enxertos de pele, retalhos
cutâneos, fasciocutâneos, musculares e musculocutâneos, e deve ser realizado de
forma precoce, para diminuir a ocorrência de infecção no sistema nervoso central.
Nos pacientes não tratados, a mortalidade pode chegar a 65-75% nos primeiros seis
meses, principalmente, em pacientes com grandes defeito4.


OBJETIVOS

Descrever a técnica cirúrgica de confecção de retalho fasciocutâneo bilateral para
reparação de defeito pós-complicação de tratamento neurocirúrgico de
meningomielocele. Ressaltar a importância de uma cirurgia em conjunto (neurocirurgia
com cirurgia plástica) para correções de defeitos complexas.


MÉTODO

O trabalho foi realizado através da revisão do prontuário do paciente com
acompanhamento do ato cirúrgico e documentação fotográfica.


RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, com 28 dias de vida, portador de meningomielocele, com
comprometimento motor e sensitivo de membros inferiores, nascido de parto cesárea,
com peso ao nascimento de 3.386g, com índice de Apgar 6/9. Ao nascimento,
apresentava, ainda, hidrocefalia (Sd. Arnold Chiari tipo II), pé torto congênito,
além da meningomielocele. A mãe da criança não apresentava histórico de abortos,
infecções ou uso de medicações na gestação. O recém-nascido foi submetido,
anteriormente, a procedimento cirúrgico pela equipe de neurocirurgia, para inserção
de válvula de derivação ventrículo externa e fechamento do canal medular. No
pós-operatório, evoluiu com deiscência da ferida operatória. Assim, foi solicitada
avaliação pela equipe de cirurgia plástica, para fechamento da área cruenta
lombossacral de 12cm x 9cm nos maiores eixos (Figura 1).



Figura 1 – Aspecto pré-operatório.


No 28º dia de vida, foi realizada confecção de duplo retalho fasciocutâneo em região
subescapular e glútea superior (Figuras 2,
3 e 4). No 7º dia de pós-operatório, evoluiu com área de sofrimento, em região
superior do retalho glúteo superior, sendo reabordado com sutura simples após
desbridamento. No 34º dia da primeira cirurgia, foram retirados os pontos.



Figura 2 – Marcação dos retalhos.




Figura 3 – Posicionamento dos retalhos.




Figura 4 – Aspecto no pós-operatório.


A paciente foi acompanhada pela equipe de cirurgia plástica até o 60º dia de
pós-operatório, evoluindo sem complicações com fechamento completo da
meningomielocele (Figura 5).



Figura 5 – Aspecto no 60º dia de pós-operatório.



DISCUSSÃO

O principal objetivo do reparo da MMGC é a preservação dos elementos neurais expostos
e a prevenção dos quadros infecciosos do sistema nervoso central. A intervenção
cirúrgica precoce (até 48 horas) é fundamental para um melhor prognóstico
neurológico5.

No pós-operatório do fechamento da meningomielocele, podem ocorrer complicações como
deiscência, fístula e infecção. A deiscência é uma das complicações mais frequentes
e pode ser utilizada laser-terapia para sua prevenção, com bons resultados5.


CONCLUSÃO

Concluímos que a utilização desse tipo retalho para fechamento do defeito exposto,
apresentou-se como alternativa viável, de fácil execução, com tempo cirúrgico
reduzido e mínima perda sanguínea. A necrose de porção distal de um dos retalhos foi
a única complicação observada, facilmente tratada. Notamos, assim, a importância da
necessidade do fechamento precoce com a correção cirúrgica conjunta entre a
neurocirurgia e cirurgia plástica a fim de reduzir as complicações.

REFERÊNCIAS

1. Aguiar MJB, et al. Defeitos do fechamento do tubo neural e fatores
associados em recém-nascidos vivos e natimortos. J Pediatr (Rio J). 2003
Apr;79(2):129-34. DOI:
https://doi.org/10.1590/S0021-75572003000200007

2. World Health Organization (WHO). World Atlas of Birth Defects.
Genebra: WHO; 2003. Disponível em:
http://www.who.int/genomics/about/en/spinabifida.pdf

3. Czeizel AE. Periconceptional folic acid and multivitamin
supplementation for the prevention of neural tube defects and other congenital
abnormalities. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2009;85(4):260-8. DOI:
https://doi.org/10.1002/bdra.20563

4. Chalain TM, Cohen SR, Burstein FD, Hudgins RJ, Boydston WR, O’Brien
MS. Decision making in primary surgical repair of myelomeningoceles. Ann Plast
Surg. 1995 Sep;35(3):272-8. PMID: 7503521 DOI:
https://doi.org/10.1097/00000637-199509000-00009

5. Ulusoy MG, Koçer U, Sungur N, Karaaslan O, Kankaya Y, Ozdemir R, et
al. Closure of meningomyelocele defects with bilateral modified V-Y advancement
flaps. Ann Plast Surg. 2005 Jun;54(6):640-4. PMID: 15900152 DOI:
https://doi.org/10.1097/01.sap.0000162522.77690.71


1. Hospital Geral de Fortaleza, Fortaleza, CE,
Brasil.


Endereço Autor: Fernando Gomes Ribeiro, R. Ávila
Goularte, 900, Papicu, Fortaleza – CE, Brasil. CEP: 60150-160.
E-mail: frplastica@gmail.com



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