Tratamentos de preciso no enfrentamento do cncer de mama

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(foto: Basker Dhandapani/Pixabay )

Em minha ltima coluna, falei amplamente sobre a preveno personalizada do cncer de mama, que considera os fatores de risco individuais a que uma mulher est exposta, assim como as informaes genticas presentes em seu DNA e que podem predispor ao desenvolvimento de algum tumor. Hoje, vou dar sequncia ao tema abordando os avanos do tratamento oncolgico do cncer de mama com o vis da personalizao e preciso do tratamento.
A boa notcia que houve, nos ltimos anos, avanos fantsticos que mudaram o paradigma do tratamento oncolgico em geral. Por outro lado, necessrio um esforo de toda a sociedade e de entidades da rea para pressionar o poder pblico no sentido de disponibilizar essas tecnologias no Sistema nico de Sade – SUS. At mesmo na rede privada h necessidade de mais abertura, pois, parte das tecnologias e terapias ainda no esto cobertas pelos planos de sade.

Voltando ao nosso foco, graas aos avanos da biologia molecular, especialmente com a utilizao da imuno-histoqumica, do PCR (reao de polimerase em cadeia), do NGS (sequenciamento gentico de prxima gerao do DNA)  e da tecnologia de microarranjo, hoje conseguimos identificar o perfil molecular, as mutaes gnicas e a assinatura gentica dos tumores, classificando-os em subtipos moleculares, e atribuindo a eles um correto ndice prognstico e, consequentemente, as melhores opes teraputicas, de forma individual. Chegamos, ento, fase da Oncologia Personalizada ou Customizada. Cada vez mais, as drogas so escolhidas baseando-se no perfil gentico-molecular do tumor.

Como conhecer o perfil gentico do tumor

Uma das ferramentas da nova oncologia a chamada Bipsia Lquida, em que possvel extrair clulas tumorais circulantes do sangue perifrico dos pacientes para estudar molecularmente os carcinomas. Isso permite o monitoramento do cncer, inclusive o cncer de mama, por meio de exames de sangue e, talvez, no futuro, a deteco superprecoce de tumores pequenos demais para serem percebidos pelos mtodos de diagnstico convencionais.

A estratgia baseada na anlise de pedaos de DNA que vazam dos tumores para a corrente sangunea. Funciona como impresses digitais da doena, que os cientistas podem ler para extrair informaes genticas essenciais para a caracterizao do tumor e a seleo do melhor tipo de tratamento.

J na rea cirrgica, as cirurgias conservadoras da mama so sempre as preferidas, pela preservao do restante da estrutura mamria. Nos casos de tumores mais volumosos, podemos lanar mo de uma quimioterapia pr-operatria ou neoadjuvante, que pode produzir uma reduo do tamanho do tumor e consequentemente, permitir, uma cirurgia conservadora.

Para os casos em que a cirurgia conservadora ou parcial no pode ser empregada, as tcnicas de reconstruo, especialmente com prteses de silicone, esto cada vez mais adequadas esteticamente. A pesquisa e bipsia do linfonodo sentinela tambm foi um grande avano, uma vez que elimina a cirurgia de disseco da axila, evitando-se assim os problemas estticos e o edema do brao secundrio remoo dos linfonodos axilares.

A radioterapia no tratamento complementar do cncer de mama tem se tornado cada vez mais precisa, eficiente e menos sujeita a riscos como queimaduras e danos coronrios e pulmonares. Isso possvel graas s tecnologias de 3D, 4D (trs dimenses ou quatro dimenses) e IMRT (intensidade modulada de feixes). Alm disso, estudos demonstram que a radioterapia pode substituir com vantagens a disseco da axila, se a mesma estiver com os linfonodos comprometidos pelo tumor. A radioterapia intra-operatria tambm tem sido empregada em casos selecionados, poupando a paciente de tratamentos prolongados da radioterapia convencional externa, pois utilizada somente no ato da cirurgia.

Avanos no tratamento medicamentoso

Novos quimioterpicos e novos agentes hormonais, como os taxanes, a capecitabina, a gencitabina, a eribulina, os inibidores de aromatase, o fulvestranto e a combinao de inibidores de aromatase ou fulvestranto e inibidores de ciclinas (CDK4/6) trouxeram grandes avanos e melhorias nos resultados do tratamento do cncer de mama.

Alm das drogas quimioterpicas e hormonais, que se modernizaram, se tornando mais eficientes e menos txicas, o tratamento do cncer de mama experimentou uma mudana de paradigma com o desenvolvimento e aplicao das chamadas drogas “alvo-moleculares” ou “alvo-especficas”.

O cncer ocorre quando a clula tumoral sofre mutao gentica nos genes responsveis pelo controle da multiplicao celular e h, ento, a produo de protenas que estimulam seu crescimento e sua multiplicao desordenada. Os medicamentos de tecnologia alvo-molecular tm atuao mais direcionada, atacando especificamente as clulas alteradas. Eles identificam os genes doentes e suas protenas e agem sobre eles, enquanto a quimioterapia convencional ataca clulas tumorais e as saudveis tambm.

As drogas alvo-moleculares so mais especficas no combate s clulas tumorais. O trastuzumabe foi a primeira a ser lanado. Esse anticorpo monoclonal se liga protena HER2 que est super-expressa em 25 a 30% dos cnceres de mama, inibindo assim sua multiplicao e induzindo a morte programada dessas clulas malignas. Essa importante medicao j est disponvel na rede pblica brasileira.

Outra medicao com perfil semelhante o Pertuzumabe, que recomendado em associao ao trastuzumabe, para aumentar sua eficincia. Essas drogas so usualmente empregadas em conjunto com agentes quimioterpicos.

A droga TDM-1 (trastuzumabe emtansina) tambm uma terapia anti-her2 e utilizada nos casos de falha aos anti-her2 de primeira linha. O TDM-1 consegue prolongar a sobrevida e retardar a evoluo da doena nessas pacientes, sem causar os efeitos colaterais tpicos da quimioterapia. O TDM-1 formado pela combinao do anticorpo monoclonal (produzido a partir de clones de uma nica clula) trastuzumabe e pelo quimioterpico emtansina (DM-1).

Ao trastuzumabe cabe o papel de se ligar s clulas cancergenas com o reagente HER2-positivo. Uma vez que esse primeiro passo dado, o quimioterpico emtansina , ento, injetado para dentro da clula, eliminando-a pelo efeito conhecido como “Cavalo de Troia”. Por isso, os efeitos colaterais so bem inferiores aos da quimioterapia tradicional. Em outras palavras, como o agente quimioterpico no ataca tambm as clulas saudveis do organismo, problemas como baixa de glbulos brancos, vmitos, queda de cabelo e diarreia so minimizados. Essa droga j est disponvel no Brasil.

Outra estratgia interessante na terapia alvo-molecular que j realidade e a utilizao de um grupo de medicamentos classificados como inibidores da enzima PARP (poli ADP-ribose polimerase) para o tratamento de tumores avanados de mama que apresentem mutaes nos genes BRCA1 e 2. Abordaremos esse assunto com mais detalhes futuramente em um outro artigo.

Mais recentemente, os imunoterpicos passaram a ser testados em cncer de mama e ganharam indicaes associadas quimioterapia, nos tumores avanados com o perfil triplo negativo (inclusive com aprovao no Brasil do atezolizumabe, que um anti-PD L1).

Com tantos nomes de medicamentos, talvez no fique to explicito o quanto todas essas novas terapias significam na prtica para a qualidade de vida das pacientes. Mas, posso dizer – com o conhecimento tcnico e prtico de quem est h 32 anos na rea oncolgica – que essas novas abordagens correspondem a mais esperana, sobrevida e possibilidade de cura para as pacientes. Lutemos para que sejam direito de todas elas!

*Andr Murad oncologista, ps-doutor em gentica, professor da UFMG e pesquisador. diretor-executivo na clnica integrada Personal Oncologia de Preciso e Personalizada e diretor Cientfico no Grupo Brasileiro de Oncologia de Preciso: GBOP. Exerce a especialidade h 30 anos, e um estudioso do cncer, de suas causas (carcinognese), dos fatores genticos ligados sua incidncia e das medidas para preveni-lo e diagnostic-lo precocemente.

Quer falar com o colunista? Envie um e-mail para andremurad@personaloncologia.com.br

 



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