Plano de saúde terá de reembolsar beneficiária que fez cirurgias reparadoras após perder 31 quilos

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Wanessa Rodrigues

O Jardim América Saúde Ltda. foi condenado a reembolsar R$15.630,00 por uma beneficiária do plano que teve de realizar cirurgias plásticas reparadoras dos seios e abdômen. A paciente apresentava quadro de obesidade mórbida e se submeteu a realização de cirurgia bariátrica. Por conta da perda de peso, teve de ser submetida aos procedimentos, que tiveram a cobertura negada pelo plano de saúde. O reembolso foi determinação é do juiz Leonys Lopes Campos da Silva, da 7ª Vara Cível de Goiânia.

No pedido, a advogada Mariana Oliveira, do escritório Oussama e Rodrigues, explicou que a beneficiária do plano perdeu 31 quilos e sofreu com o excesso de pele e flacidez dos seios e do abdômen. A solicitação foi baseada em diversos exames e pedidos.

Disse que paciente sofria com total perda da gordura dos seios, tornando-os flácidos, bem como seu abdômen ficou com excesso de pele no formato de avental. O médico indicou mastopexia com prótese de silicone nas mamas e abdominoplastia.

Contudo, o plano de saúde negou a cobertura sob a alegação de que os tratamentos pleiteados são de cunho estético. Sendo que a mastopexia com prótese de silicone bilateral não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).  Além disso que a dermolipectomia tem diretriz de utilização, à qual não se encaixou a autora. Tampouco trata-se de procedimentos de urgência/emergência.

Cobertura

Ao analisar o pedido, o juiz disse que as operadoras de planos de saúde só podem estabelecer quais as patologias serão cobertas. Mas não o tipo de tratamento utilizado, sob pena de se vulnerar o objetivo primordial desta modalidade negocial, que é a promoção da saúde do contratado.

Destacou, ainda, que o rol de procedimentos mínimos obrigatórios exigidos pela lei de regência deve ser observado apenas como uma referência de cobertura ínfima. Não podendo servir para afastar, em absoluto, as prescrições consideradas eficazes para o tratamento terapêutico do paciente.

Cirurgias reparadoras

Observou que a realização de cirurgias plásticas após o procedimento bariátrico, devem ser consideradas consectários daquela. Isso porque visam solucionar os danos físicos e psicológicos à saúde da paciente. Ou seja, possuem caráter reparador. Mencionou também que o tratamento a ser dispensado à paciente não depende de juízo a ser exercido pela empresa requerida. Mas pelos profissionais de saúde diretamente responsáveis por seu atendimento.

Além disso, que as cirurgias reparadoras se diferenciam das meramente estéticas na medida em que estas visam somente melhorar a aparência externa. Já as reparadoras possuem finalidade terapêutica, pretendendo a correção de lesões deformantes ou defeitos congênitos ou adquiridos.



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